Form Input Data Lapor Diri
*Silahkan isi data dengan lengkap dan benar
-mengingat sangat pentingnya data yang dibutuhkan

[INPUT DATA][LIHAT DATA][EDIT DATA]
[IDENTITAS PESERTA WAJIB ISI]
Nomor Ujian Nasional SMP/MTS :
Diterima di Jurusan :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
NISN :
Nomor Seri Ijazah SMP : DN
Nomor Seri SKHUN SMP : DN
Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Tinggal :
Provinsi :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Alat Transportasi ke Sekolah :
Jenis Tinggal :
Nomor Telepon Rumah :
Nomor HP :
Email Pribadi :
Nomor Kartu Perlinduangan Sosial(Jika Punya) :
No Rekening Bank DKI KJP(Jika Punya) :
[DATA AYAH KANDUNG WAJIB ISI]
Nama Lengkap Ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Penghasilan Bulanan :
[DATA IBU KANDUNG WAJIB ISI]
Nama Lengkap Ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Penghasilan Bulanan :
[DATA WALI]
Nama Lengkap Wali :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Penghasilan Bulanan :
[DATA PERIODIK WAJIB ISI]
Tinggi Badan :
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah :
Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah :
Jumlah Saudara Kandung :